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中年女性患者因“反复大便不成形2年余”入院,偶有腹胀、腹痛的症状,经诊断为慢性结肠炎+肠道消化功能紊乱,我安排患者入院进一步检查治疗,经过药物和针灸的综合治疗,已减轻患者痛苦,患者非常高兴,对我们表示非常感谢。
【基本信息】女性,51岁
【疾病类型】1.慢性结肠炎;2.肠道消化功能紊乱。
【就诊医院】北京友谊医院
【就诊时间】2022年1月24日
【治疗方案】复方嗜酸乳杆菌、地衣芽胞杆菌活菌、消旋山莨菪碱片等药物对症处理+腹部针刺、艾灸等传统治疗相结合,并改掉不良饮食习惯。
【治疗周期】住院治疗12天
【治疗效果】临床症状较入院明显好转。
一、初次面诊
这是我在门诊遇到的一位中年女性患者,患者因“反复大便不成形2年余”而入院,以大便不成形为主要临床表现,偶有腹胀、腹痛的症状。患者自诉既往无高血压病、冠心病、糖尿病病史。无食物、药物过敏史。每日一到两次大便,质稀软,有时有黑便。无鲜血便、粘液浓稠便。此次入院有轻度腹痛、腹胀症状,无恶寒、发热,无咳嗽、咳痰,无心慌、胸闷,无恶心、呕吐。无反酸、嗳气等症状。查体:生命体征正常,意识清楚,双肺及心脏查体未见阳性体征。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张等,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,肠鸣音正常。门诊考虑诊断“慢性肠炎”建议患者住院检查治疗,患者表示同意。
二、治疗经过
患者在门诊完善新冠肺炎核酸检查:阴性。患者无痛肠镜示:结直肠炎;肛门、降结肠、横结肠、升结肠、回盲部、回肠末端未见异常。腹部彩超、大便常规及隐血试验、血常规、肝肾功、血脂、血糖、电解质等结果未见明显异常。结合患者既往病史、临床症状、查体、辅助检查资料等,最终考虑诊断为:1.慢性结肠炎;2.肠道消化功能紊乱。我为患者制定了治疗方案。
首先是药物对症处理,口服药物,为患者选择了复方嗜酸乳杆菌、地衣芽胞杆菌活菌这两种药物,这两种药物有调理肠道菌群失调方面的作用,口服消旋山莨菪碱片这个药物,有缓解平滑肌痉挛,改善腹痛腹胀的症状,嘱患者自备蒙脱石散这个药物,如果出现腹泻、大便次数多等症状可以服用,如果腹泻症状改善、大便次数正常就可以不服用蒙脱石散了。
最后为患者请针灸科会诊,做腹部针刺、艾灸治疗,针刺治疗有舒经活络止痛方面的作用,艾灸治疗有温补身体阳气方面的作用,针灸治疗对于慢性肠炎症状的改善也是有效果的,综合性的处理,改善患者临床症状,减轻患者痛苦等。
三、治疗效果
患者住院治疗12天,病情较入院明显好转。患者自诉无腹痛、腹胀症状,自诉最近两三天大便基本正常,一天一次大便,大便成形,无黑大便,无腹泻,无恶心、呕吐等症状,精神状态良好,无反酸、嗳气等症状。患者病情好转,交代完相关注意事项后给予办理出院。
四、注意事项
中年患者有长时间大便不成形方面的症状,相关注意事项已经对患者及家属做了交代,一是需要多注意饮食方面的问题,清淡饮食,三餐有规律,荤素搭配,少吃辛辣、刺激性、油腻、生冷、难消化的食物,饮食方面的问题是非常重要的,饮食不当、或是饮食结构不合理容易导致慢性肠炎复发;二是需要注意腹部保暖,如果腹部受风、受凉,临床症状容易加重,所以腹部防风保暖是很重要的;三是需要按时服用药物,坚持做腹部针刺、艾灸等传统治疗,尤其是艾灸治疗,对于慢性肠炎症状的改善效果还是比较好的;四是需要多注意情绪或心理因素方面的问题,保持平和、乐观心态,如果情绪波动大也不利于疾病的恢复。
五、个人感悟
慢性肠炎是消化内科常见疾病,从医多年,这方面的病人接触的还是比较多,结合这位中年女性患者有以下几方面的感触在里面。
患者临床症状比较重,有长时间大便不成形,偶有腹痛、腹胀方面的症状,但是很多疾病都有可能会出现这方面的问题,比如说慢性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤或息肉等,所以要确诊是属于哪种类型的疾病,相关的检查是不能少的。我和病人及家属详细沟通以后,患者同意做肠镜、血液、腹部彩超、大便等方面的检查,最终确定了慢性结肠炎和肠道消化功能紊乱方面的问题,根据这个诊断结果才确定了治疗方案。
患者完善相关检查后,考虑为慢性结肠炎方面的问题,为患者安排口服药物,并配合腹部针刺、艾灸等传统治疗,嘱患者改掉不良生活习惯、不良饮食习惯,综合性的处理,这样来改善患者临床症状,治疗效果还是比较好的。出院时病人及家属都还是比较满意的。
慢性肠炎这种疾病的出现,和平时生活习惯、饮食习惯、腹部受风受凉等因素有关系,所以患者住院治疗期间一直在叮嘱这方面的内容,让患者了解慢性肠炎方面的常识,做这方面的健康宣教,规避相关不利因素,这样才有利于疾病的恢复。
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