从外科临床的视角看肝癌的介入治疗
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对于介入治疗,肝癌患者常有两种错误的认识。一种是过分地强调介入治疗的优越性,对其过分地依赖,反复接受五六次,甚至七八次都不嫌多,并拒绝其它治疗手段的联合应用。另一种错误认识是另一个极端,即过分地强调介入治疗的缺点,认为介入治疗是容易招致病情恶化的治疗方式,拒绝应用。上述两种认识都是偏面或错误的,常使患者错失最佳治疗方案和疗效,令人担忧。
临床地位
介入治疗是经动脉介入化疗栓塞的俗称,是肝癌治疗的常用手段之一,与手术治疗、局部治疗、药物治疗一起,统称为治疗肝癌的四大手段。现阶段,我国肝癌综合治疗的现代观似乎可以这样描述:以手术治疗为传统治疗方式,以局部治疗为重要发展方向,以介入治疗为主要辅助手段,以药物治疗为主要研究热点,四方面的手段综合应用,科学联合,相得益彰。因此讲,介入治疗不是肝癌治疗的唯一手段,但也不应或缺。
方法与特点
肝癌介入治疗的方法并不复杂。在(右侧)大腿根部找到股动脉,局部麻醉下,向动脉腔内插入一细软的导管,并将该导管的末端送至肝癌的营养动脉,向肝癌内送入血管栓塞物和化疗药, 起到“饿死“和“毒死”肝癌的效果。
介入治疗作为一项常用的肝癌治疗手段,优势突出,但劣势也明显。优点包括操作简单、创伤不大、可反复应用、对大肝癌效果更好、对多发病灶有明显优势等;缺点对肝癌的清除力相对较弱、癌组织残留率较高、对癌肿的中央部位效果好、对癌灶周围的微静脉浸润区无明显疗效、近期疗效满意、远期复发率高、对肝功能有不同程度的影响等。
影响因素
介入治疗的疗效与以下几方面有关。一是肿瘤动脉血供的丰富程度和动脉供应枝的情况。动脉血供越丰富,动脉供应枝越粗大,越单一,疗效越好;反之亦然。二是化疗药和栓塞剂的应用量。两种物质的应用剂量既取决于癌灶的大小,更取决于肝功能状况。虽然在理论上讲,化疗药和栓塞剂应用得越多,疗效越好,但是,如果肝功能储备不良,用过了,也会适得其反。三是肝癌细胞的生物学特点。生物学特性不同,癌细胞对“饿”和“毒”的反应性也大不一样,有的癌很容易被“饿死”和“毒死”,而有的正好相反。第三个方面是肝癌的病理特点,即肝癌长成了什么样,如肝癌较为集中,局限于一个完整或较完整的包膜内,易取得满意的疗效,如肝癌呈浸润性生长,周围有许多卫星灶,则难以取得较好的疗效。这一特点反映到临床上,就是有些肝癌对介入治疗的疗效很好,而有些则并不理想。最后,也是不可忽略的一点,是介入医师的专业理论和技术水平。医师的经验越多,技术越好,当然疗效也就越好。
重复应用介入治疗,疗效上有一定程度的加强或叠加作用。但这种加强或叠加作用会随着应用次数的增加而明显减弱。通常认为,前三次介入治疗的叠加作用较为明显,值得期待。
可见,满意的介入治疗效果通常是多个有利因素综合作用的结果,有利因素越多,疗效越好,反之亦然。这就是临床上有些肝癌的介入疗效好,有些则不甚理想的最重要原因。
拿手好戏
随着研究的深入、技术的提高和经验的积累,肝癌介入治疗的临床应用有日益扩大的趋势。但从肝胆外科临床的视角和联合治疗的观点看,介入治疗的临床应用范围主要包括如下几个方面:一是体积较大且没有静脉癌栓的肝癌,直径在5公分以上的肝癌动脉血供较为丰富,栓塞物和化疗药容易集中在肿瘤体内,起到很好的疗效,这可为局部治疗、肝切除或肝移植奠定必要的基础;二是多发的肝癌灶,癌灶数量在3个以上,甚至更多,且分散于左右肝叶。对于这种情况,介入治疗容易将其一网打尽,具有突出的优势。
慎用范围
根据介入治疗的特点,不难推出,其临床应用主要受以下几方面的限制。一是肝功能背景。化学药物和栓塞剂的应用,势必对肝功能造成一定的影响,其影响程度与两者的用量有明显的正相关,化疗药用得越多,栓塞的范围越大,对肝功能的影响就越大。因此,化学药物和栓塞剂的应用量应“量肝而行”,而不能只是“量癌裁衣”。对于肝功能较差者,原则上禁用介入治疗。第二,如癌灶内缺乏足够的动脉血供,疗效就大打折扣,介入治疗得不偿失。第三,对于存在门静脉主干癌栓者,介入治疗显得不甚全面,应该慎用。
通过上述介绍,可以看出,肝癌介入治疗的临床应用原则应包括两个方面:一是该用就用,用其特长;二是强调联合,不宜“单干”。通过多学科技术合作,多视角理论融合,多手段联合应用,进一步彰显介入治疗的应用价值,提升肝癌的科学治疗水平和临床疗效。
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